inschrijven

    Na het maken van de afspraak kun je je via een beveiligde verbinding digitaal aanmelden bij de praktijk door onderstaand intakeformulier in te vullen. Op deze manier is er tijdens de eerste afspraak minder tijd nodig voor het opnemen van de administratieve gegevens en is er meer tijd voor het intakegesprek. Ook het invullen van de hulpvraag en de overige vragen bekort de intakeprocedure.
    Mocht je om welke reden dan ook moeite hebben met het invullen dan kun je hier een X neerzetten.

    Ons intakeformulier maakt gebruik van een beveiligde internetverbinding. Je kunt dit herkennen aan het voorvoegsel https:// in de adresbalk van je browser en het dichte slotje. Op deze manier ben je verzekerd dat je persoonlijke gegevens veilig over het internet worden verstuurd.

    Basisgegevens:

    Je e-mail (verplicht)

    Straatnaam + huisnummer (verplicht)

    Postcode en Plaatsnaam (verplicht)

    Je telefoonnummer (verplicht)

    Leeftijd

    Geloof/levensovertuiging

    Burgerlijke staat

    (Gezins)situatie (incl. namen en leeftijden van evt. kinderen)

    Beschrijf je relatie in één woord

    Gezondheid:

    Hoe is jouw gezondheid? Fysiek én psychisch

    Ben je op dit moment ergens onder (psychische) begeleiding?

    Heb je ooit klachten van een depressie gehad in het verleden?
    Evt. medicatie:

    Ben je in het verleden onder (psychische) begeleiding geweest? Zo ja, waar en wanneer?

    Wat zijn jouw sterke kanten?

    Wat zijn jouw zwakke kanten?

    Welke belangrijke gebeurtenissen/veranderingen hebben zich voorgedaan in je leven in de afgelopen 5 jaar?

    Werksituatie:

    Wat is jouw hoogst genoten opleiding?

    Wat is jouw werksituatie momenteel?

    Ben jijzelf/je gezin afhankelijk van jouw inkomen?

    Hoe is de balans tussen werk/privé voor jou?

    Stressniveau in een cijfer tussen 1-10

    Wat zou je daarin willen veranderen?

    Sociale steun:
    Wie is/zijn er voor jou?

    Hoe is het voor jou om anderen om hulp te vragen?

    Hoe belangrijk is de mening van anderen voor jou?

    Doel:
    Wat wil je bereiken (welk resultaat) met deze coaching?

    Waar heb je op dit moment behoefte aan?

    Als alles mogelijk is, wat is dan jouw droom voor het leven?

    Motivatie:
    In een cijfer tussen 1-10, hoe groot is jouw bereidheid om je doel te bereiken?

    Wat zijn de 3 grootste prestaties in je leven?

    Wat was voor jou bijzonder aan deze prestaties?

    Trainer / Coach:
    Wat verwacht je van je coach?

    Wat verwacht je van dit coachingstraject?

    Wanneer is deze coaching voor jou geslaagd?

    Overige opmerkingen